فرم ثبت نام واکسن گارداسیل

متقاضیان محترم دریافت واکسن گارداسیل ثبت نام شما به منزله ی موجود بودن دارو نمی باشد و در صورت موجود شدن واکسن داروخانه با شما تماس گرفته یا به صورت پیامک اطلاع رسانی می گردد. از زمان تماس داروخانه با شما به مدت سه روز فرصت دارید تا با در دست داشتن شناسنامه یا کارت ملی به داروخانه مراجعه فرمایید . عدم مراجعه به منزله ی انصراف می باشد. هر شخص واجدالشرایط بیشتر از سه بار نمی تواند ثبت نام کند. در صورت نوشتن بی مورد و سوء استفاده از سایت با فرد خاطی برخورد قانونی خواهد شد.
************************ ***************************************************************** ************************* ********************************************************************* پیام " اطلاعات شما با موفقیت ثبت شد" را دریافت نمائید در غیر این صورت ثبت شما کامل نمی باشد.
نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :  
تاریخ تولد *
سن *
سن مناسب واکسن از 10 تا 40 سالگی می باشد. سن بالای 40 سال در صورت داشتن نسخه ی پزشک و آزمایش مثبت جهت ثبت نام به معاونت غذا و دارو مراجعه نمایند.
دوز *
تاریخ تزریق *
ظرفیت واکسن *
نام شهرستان *
***این واکسن برای ساکنین شهرستان های استان بوشهر تعلق میگیرد***
 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۷
 

< >